Rekomendasi Izin Mendirikan dan Izin Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit Penanaman Modal Asing atau Penanaman Modal Dalam Negeri

Persyaratan
a. Nomor Induk Berusaha (NIB);
b. Surat Permohonan, bermaterai Rp. 6.000,-;
c. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,- (jika dikuasakan);
d. Fotokopi KTP Pemohon dan Penerima Kuasa;
e. fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah;
f. studi kelayakan;
g. master plan;
h. Detail Engineering Design;
i. dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan;
j. fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit;
k. izin undang-undang gangguan (Hinder Ordonantie/HO);
l. Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
m. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
n. Rekomendasi dari pejabat berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah daerah Propinsi/Kabupaten/Kota sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit.

Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali;
a. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
b. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana;
c. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
d. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
e. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
f. Daftar sumber daya manusia;
g. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
h. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
i. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu; dan
j. Dokumen administrasi dan manajemen. Dokumen administrasi dan manajemen sebagaimana dimaksud meliputi:
1) badan hukum atau kepemilikan;
2) peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws);
3) komite medik;
4) komite keperawatan;
5) satuan pemeriksaan internal;
6) surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan;
7) standar prosedur operasional kredensial staf medis;
8) surat penugasan klinis staf medis; dan
9) surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan

Perubahan izin operasional dilakukan kembali jika terjadi perubahan :
a. Kepemilikan
b. Jenis Rumah sakit
c. Nama Rumah sakit ; dan atau
d. Kelas Rumah sakit

Perubahan ijin operasional diajukan kembali dengan melampirkan :
a. Akte notaris, surat keputusan dari pejabat yang berwenang, dan/atau putusan pengadilan tentang perubahan status kepemilikan Rumah Sakit;
b. rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah provinsi/kabupaten/kota sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit;
c. studi kelayakan dan rencana strategis perubahan jenis Rumah Sakit yang memuat kelayakan pada aspek pelayanan, sosial ekonomi, kebijakan dan peraturan perundang-undangan; dan
d. surat pernyataan pengajuan perubahan Izin Operasional dari pemilik Rumah Sakit.



SOP



Kembali